ค้นหาข้อมูลยา

ทำไมยา Cilostazol ในข้อบ่งใช้ intermittent claudication จึงไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2551

ทำไมยา Cilostazol ในข้อบ่งใช้ intermittent claudication จึงไม่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2551

รายละเอียดของคำตอบ: 
ชะลอการคัดเลือก cilostazol tablet ไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2551 เนื่องจาก
  1. ประสิทธิภาพและความปลอดภัยเมื่อให้ cilostazol ร่วมกับ antiplatelet drug ยังไมชัดเจน อีกทั้ง การใช้ cilostazol ร่วมกับ anticoagulant, thrombolyticและ clopidrogrel เป็น drug interaction ระดับ major ซึ่งส่งผลให้เกิด bleedingได้
  2. ยังไม่พบการศึกษาด้าน cost-effectiveness อีกทั้ง ไม่พบข้อมูลรายการยา cilostazol ใน WHO MODEL LIST 2007, PBS Australia, Prodigy guideline 2008, NICE 2002 ในส่วนของราคา ยาcilostazol มีราคาสูง(วันละ 83.84บาท)และต้องใช้ยาเป็นเวลานาน

    สรุปหลักฐานเชิงประจักษ์

    1. ประเด็นประสิทธิภาพ
    :-ข้อมูลจาก The Cochrane Library 2008, Issue 116
 
  • มีการทดลอง 7 RCTs (n=1326) เปรียบเทียบ cilostazol กับยาหลอกพบว่า การให้ cilostazol 100 mg วันละ 2 ครั้ง ผู้ป่วยสามารถเดินโดยยังไม่มีอาการปวด (initial claudication distance[ICD] )ได้ระยะทางมากกว่า placebo โดยมีค่า weighted mean difference อยู่ที่ 31.1เมตร ในขณะที่มีการทดลอง 2 RCTs(n=475)ให้ cilostazol 50 mg วันละ 2 ครั้ง ผู้ป่วยสามารถเดินโดยยังไม่มีอาการปวดได้ระยะทางมากกว่ายาหลอก โดยมีค่า weighted mean difference อยู่ที่ 41.3 เมตร และมี 1 RCT ให้ cilostazol 150 mg วันละ 2 ครั้ง ผู้ป่วยสามารถเดินโดยยังไม่มีอาการปวดได้ระยะทางมากกว่ายาหลอก โดยมีค่า weighted mean difference อยู่ที่ 15.7เมตร เมื่อเปรียบเทียบ adverse event ของ cilostazol กับ ยาหลอกพบว่าไม่แตกต่างกัน
  • การตอบแบบสอบถามของผู้ที่ได้รับยา cilostazol 50 mg และ 100 mg วันละ 2 ครั้งพบว่าในแง่ของ physical health และ bodily pain ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในขณะที่ไม่มีความแตกต่างกันในส่วนของ

    mental health
    Patients receiving cilostazol (50 mg and 100 mg twice daily) in three trials reported improvements in the physical health components of the SF-36 questionnaires compared with patients receiving placebo (Beebe 1999; Money 1998; Strandness 2002). These included significant improvements in the physical health sub scales of physical function (P = 0.002) and bodily pain (P < 0.05). There were no significant differences in mental health components of the SF-36 quality of life questionnaires between cilostazol and placebo.
     
  • ข้อมูลจาก Micromedex 2008 แนะนำให้ใช้ cilostazol ได้ในผู้ป่วยส่วนมาก (Recommendation class IIa) และในส่วนของ Seventh American College of Chest Physician(ACCP) Conference on Antithrombotic and thrombolytic Therapy(2004) แนะนำ cilostazol เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงเข้าข่ายทุพพลภาพที่การรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและออกกำลังกายไม่ได้ผลหรือไม่สามารถใช้ วิธีผ่าตัดหรือ catheter-based interventionได้ซึ่งสอดคล้องกับ ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease ในทางกลับกันไม่แนะนำให้มีการใช้ cilostazol ใน Lothian Joint Formulary 2007 อีกทั้ง ไม่พบข้อมูลรายการยา cilostazol ใน WHO MODEL LIST 2007, PBS Australia, Prodigy guideline 2008, NICE Guidance 2002.
  • ข้อมูลจาก Micromedex 2008 แนะนำให้ใช้ pentoxifylline ในผู้ป่วยส่วนมาก(Recommendation class IIa) และในส่วนของ Seventh American College of Chest Physician(ACCP) Conference on Antithrombotic and thrombolytic Therapy(2004) ไม่แนะนำการใช้ pentoxifylline และ ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease พบว่าประสิทธิภาพของ pentoxifylline มีเพียงเล็กน้อย ในทางกลับกันไม่พบข้อมูลรายการยา pentoxifylline ใน Lothian Joint Formulary WHO MODEL LIST 2007, PBS Australia, Prodigy guideline 2008, NICE 2002.
    :-ข้อมูลจาก ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease17
  • Supervised exercise สามารถทำให้เกิดการเพิ่ม maximal walking ability ได้ 150% คือได้มากกว่าการใช้ยา pentoxifylline และ cilostazol ซึ่งเพิ่ม maximal walking distance ได้ 20%-25% และ 40%-60%ตามลำดับอย่างไรก็ตามไม่ใช่การทดลองแบบ head to head
    A meta-analysis from the Cochrane Collaboration that considered only randomized, controlled trials concluded that exercise improved maximal walking ability by an average of 150% (range 74% to230%)
    Supervised exercise18* can induce increases in maximal walking ability that exceed those attained with drug therapies, which have been estimated to result in improvements in maximal walking distance of 20% to 25% with pentoxifylline and 40% to 60% with cilostazol.
    *Note : Supervised exercise
    Frequency: 3–5 supervised sessions/week
    Duration: 35–50 minutes of exercise/session
    Type of exercise: treadmill or track walking to near-maximal claudication pain
    Length: ≥6 months
    Results: 100%–150% improvement in maximal walking distance and associated improvement in quality-of-life
     2.  ประเด็นความปลอดภัย
      ผลข้างเคียง19ของ cilosatzol ได้แก่ปวดท้องเกร็ง ปวดหลัง ไอ อาหารไม่ย่อย ปวดศีรษะ ถ่ายเหลว ท้องเสีย เวียนศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ peripheral edema rhinitis tachyarrhythmia หัวใจเต้นเร็ว นอกจากนี้ cilosatzol ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่เป็น heart failure ทุกระดับเพราะการใช้ phosphodiesterase inhibitors ในการรักษา inotropic เป็นสาเหตุที่ทำให้เพิ่มอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วย heart failure
:-จากข้อมูล Dawson DL, DeMaioribus CA, Hagino RT et al.,199920
      การทดลอง RCT ให้ยา cilostazol100 mg orally twice daily (n = 16) เมื่อเวลาผ่านไป 24 สัปดาห์ ให้หยุดยาแล้วดูผลต่อไปจนถึงสัปดาห์ที่ 30 พบว่าการหยุดใช้ยา cilostazol ทำให้การเดินแย่ลง
     3. ประเด็นราคาและความคุ้มค่า
      ยังไม่พบข้อมูลการคำนวณความคุ้มค่าของการใช้ pentoxifylline และ cilostazol ข้อมูลราคายาที่มีจำหน่ายในประเทศไทย ดังตาราง
 
ตาราง แสดงราคายา pentoxifylline และ cilostazol ที่ใช้ในผู้ป่วย 1 คน เป็นเวลา 1 วัน
 
 
16 The Cochrane Collaboration. Robless P, Mikhailidis DP and Stansby GP.Cilostazol for peripheral arterial disease.Cochrane review [online]. 2008,Issue1 [Accessed on Feb 28, 2008]: Available at URL: http://www.cochrane.org
17 Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, Hiratzka LF, Murphy WR, Olin JW, Puschett JB, Rosenfield KA, Sacks D, Stanley JC, Taylor LM Jr, White CJ, White J, White RA. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report [trunc]. Bethesda (MD): American College of Cardiology Foundation; 2006.
18 Stewart KJ et al. N Eng J Med. 2002;347:1941-1951
19 Medscape 2008 [Accessed on March 17, 2008]Available at URL:www.medscape.com
20 Dawson DL, DeMaioribus CA, Hagino RT et al. The effect of withdrawal of drugs treating intermittent claudication. Am J Surg. 1999 Aug;178(2):141-6.